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早筛早诊助力提升县域医疗服务能力 2021-09-30 08:39:49

早筛早诊助力提升县域医疗服务能力

文图/《中国医药导报》  主笔   潘  锋

  2021年全国“两会”政府工作报告指出,“十四五”时期要重视创新医防协同机制,加强全科医生和乡村医生队伍建设,提升县级医疗服务能力,加快建设分级诊疗体系。我国县域人口庞大,提升县域百姓的健康水平和医疗服务能力是实现“健康中国2030”目标不可或缺的重要一环。当前我国县域居民的许多常见病、多发病尚不能得到早期发现和有效治疗,加重了患者和家庭的经济负担甚至造成因病致贫因病返贫,“防治足不出县、减轻疾病负担”已成为我国广大县域和农村人民群众最迫切的健康需求。

  筛查与早诊早治是降低疾病发病率提高生存率的有效途径,由国家卫健委能力建设和继续教育中心主办的“早筛早诊一小步,健康中国一大步”313筛查周活动,3月13日在全国百县同步启动,这一活动旨在通过灵活多样的形式在我国县域地区广泛开展常见慢性病和肿瘤的早筛早诊,推动县域疾病早筛早诊,“撬动”县域诊疗能力提升,完善全病程全生命周期医疗服务体系建设,助力实现全民健康。

  中国工程院院士、中国医学科学院/北京协和医院院校长王辰教授在启动仪式上说,“推动‘以治病为中心’向‘以人民健康为中心’的转变,绝不仅局限于卫生健康部门或卫生健康行业一隅而是全社会的事情,联合多方力量在县域推行广泛的‘早筛早诊’是全社会共同参与县域医疗服务能力升级与健康促进的一次实践。”

慢阻肺早诊早治至关重要

  中日友好医院呼吸与危重症医学科三部副主任杨汀教授介绍说,慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病,患者气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺的主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷,还可能有体重下降、食欲减退等全身症状。慢阻肺常见合并症包括心血管疾病、肺癌、焦虑和抑郁等,慢阻肺早发现早治疗至关重要。

  杨汀教授介绍说,我国约有1亿慢阻肺患者,我国城市慢阻肺患病率为7.4%,农村地区患病率为9.4%,估算我国农村有近5900万慢阻肺。一项慢阻肺注册登记研究发现,慢阻肺加重住院一次的整体医疗费用为1.1万~1.3万,如果患者不能得到规范诊治一年就要住院1~2次,对我国县域和农村居民来说这样的疾病治疗负担还是比较重的,因此慢阻肺防治需要关口前移。

  杨汀教授指出,慢阻肺是常见的慢性呼吸系统疾病,因此只要以县医院为龙头推动规范化疾病诊疗管理,就能带动乡镇卫生院等其他基层医疗机构做好慢阻肺的早期筛查和分级诊疗。但目前我国基层医疗卫生机构人员能力建设不足,县域和农村医疗资源和诊疗水平相对薄弱,基层百姓早筛早诊意识不强,因此提升和普及县域慢阻肺早期筛查,加强慢阻肺规范管理是实现让基层群众疾病“防治足不出县”的一项重要措施。

    杨汀教授介绍说,此次全国百县同步启动的“313筛查周”活动的主要内容之一是“双肺筛查”,即筛查慢阻肺和筛查肺癌。慢阻肺和肺癌是严重影响人体健康和生活质量的两大呼吸系统疾病,我国男性肺癌患病率死亡率均高居首位,女性肺癌死亡率也居第一位,有研究发现慢阻肺患者的肺癌发病率较普通人群更高。慢阻肺和肺癌存在许多共同的发病危险因素,包括吸烟、大气污染、生物燃烧暴露等,我国广大县域和农村地区尽管许多女性并不吸烟,但慢阻肺的患病率仍然较高,主要原因就是做饭取暖使用了大量的木柴和秸秆,木柴秸秆燃烧产生的烟气中含有大量二氧化硫、焦油、二氧化碳、PM2.5等,长期吸入这些有害气体会造成肺功能损害。杨汀教授强调,早期筛查对于改善慢阻肺患者的生存结局具有十分重要的意义,肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准,一旦筛查出慢阻肺就要及时采取戒烟、改善大气环境、加强厨房通风等积极的干预措施。

  河北省丰宁满族自治县医院书记白书臣在启动会上介绍,针对丰宁县慢阻肺、肺癌疾病知晓率低和筛查方法不普及等问题,丰宁县首先以“双肺筛查”为试点实现了从筛查前患者教育到筛查后患者随访的全病程管理,依托紧密型县域医共体做好分级诊疗。借助筛查项目成果丰宁县医院利用已有的慢阻肺筛查卫生经济学模型评估了“双肺筛查”的经济性,为早期筛查给高风险慢阻肺患者带来的获益提供了数据支持。

分级诊疗助力健康中国

  杨汀教授说,现在越来越多的老百姓都知道高血压,知晓糖尿病,但是知晓慢阻肺的人并不多,有调查显示慢阻肺的公众知晓率只有2.6%,即超过90%的人都不知道慢阻肺,慢阻肺知晓率很低,特别是有的慢阻肺患者自己都还不知道,县级医院作为县域龙头医院在防治慢阻肺的同时加强疾病健康知识科普宣传,提升民众、基层医生和患者预防疾病意识,提高全民健康素养对于早发现、早治疗、延缓慢阻肺进展具有重要的现实意义。

  杨汀教授说,全科医生是我国县域和农村广大居民的健康“守门人”,国家分级诊疗政策分别规定了二级、三级医院专科医生和基层医院全科医生的不同诊疗职责,全科医生的一项重要工作就是做好疾病的一级预防,更多地关注疾病的早期筛查和健康教育。慢阻肺早期没有症状,但对于40岁及以上人群伴有慢阻肺主要症状,有吸烟史、职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史、慢阻肺家族史等情况者应警惕慢阻肺,全科医生要建议此类人群每年进行一次肺功能检查。吸烟是导致慢阻肺发生的重要危险因素,戒烟是预防和治疗慢阻肺的重要措施,全科医生要劝导戒烟,积极倡导健康的生活方式以减少慢阻肺发生。基层医院的另一项工作要做好慢性病的长期随访管理,基层医疗机构负责患者稳定期长期的管理和随访,二级及以上医院主要负责患者确诊、治疗方案制订、急性加重期诊治、疑难急危重症救治等。基层医院与上级医院实施双向转诊制度,对于基层筛查出的慢阻肺需要进一步确诊和治疗的可以转诊到上级医院,确诊后再转回基层医院并根据上级医院制定的诊疗方案进行治疗和长期随访管理,这样既有利于提高基层医院慢病管理能力又方便了患者。

  中国工程院院士、海军军医大学第一附属医院消化内科主任李兆申教授说,我国是消化道肿瘤高发国家,随着国民经济的发展和人民生活水平的提高近年来我国食管癌、结直肠癌等消化道肿瘤的发病率不断攀升,我国消化道肿瘤几乎占到全球的二分之一,50%的食管癌、50%的胃癌、30%的结直肠癌都发生在中国。目前我国消化道肿瘤发病率在国内外排名都居前位,除排位第一的肺癌外,第二是结直肠肠癌,第三是胃癌,第四是食管癌,此外还有肝癌、胰腺癌等。统计数据显示,我国肿瘤年死亡病例超过300万例,其中消化道肿瘤超过100万例。

  李兆申院士强调,肿瘤本身并不可怕,可怕的是肿瘤确诊时已是中晚期,到了这个阶段绝大多数肿瘤都没有很好的治疗方法,而我国肿瘤患者约85%确诊时都是中晚期,我国癌症早诊率、5年生存率与发达国家相比还存在较大的差距,发现和确诊时间较晚是造成肿瘤患者5年生存率只有约40%的重要原因之一。已有的国内外研究表明,食管癌、胃癌、结直肠癌如果能够通过筛查早期发现,无论是外科手术、内科治疗还是介入治疗都会取得很好的效果,达到治愈的目标。

  李兆申院士强调,早筛早诊对于建设健康中国、维护百姓健康和乡村振兴建设都具有十分重要的现实意义,通过筛查发现的早期癌症病人通过及时有效治疗都能重新拥有健康的身体和幸福生活,不会因病致贫因病返贫,发现一例早癌不仅是挽救了一个生命,更是避免了一个家庭的痛苦。但就消化系统肿瘤而言目前的主要问题是老百姓的早期筛查理念和意识不到位,这就需要通过持续的科普宣传教育让人们知晓癌症早筛早诊的重要意义以及早筛早诊所带来的长期健康获益。

  “希望所有百姓都能够重视疾病的早期筛查,做到早诊早治,为健康中国贡献力量从自己健康做起。”李兆申院士说。

筛查初见成效

  “313筛查周”活动共覆盖全国约300个县和近38 000人次,发现前列腺癌高危169人,乳腺癌高危60余人,蛋白尿异常肾病高危5778人,血脂异常1500余人,血糖异常1500余人,血压异常1500余人。慢阻肺筛查是此次活动中涉及较多的筛查项目,覆盖67个县惠及13 000余人,筛查出慢阻肺高危6749人。参与筛查活动的县域积极探索通过多种形式提高筛查效率和诊疗效果。四川省德阳市中江县在县委、县政府及上级卫生行政主管部门的支持下积极举办PSA公益筛查,通过问卷调查及分析对前列腺癌高危人群及重点人群进行精准筛查,诊疗效率大为提升。中江县因地制宜、因病制宜从工作实践中制定了适合本县的筛查策略,随着健康意识的提高居民对县医院的信任度和认同感大为提升。

  福建省泉州市安溪县为提升群众早筛早诊早治意识,县政府通过整合医共体和社会多方资源大力推进紧密型县域医疗卫生共同体建设,组织了融合多学科的疾病筛查、义诊等一系列早筛早诊惠民项目,启动了“千县医防”县域多学科疾病筛查义诊活动,涉及高血压、高血糖、高血脂、慢阻肺等多种疾病。安溪县还率先成立了福建省首个县域慢病管理中心,不断健全“互联网+医疗”服务体系,有力推动了县级优质医疗资源进一步向基层延伸。

  河北省滦州市是一个县级市,面对居民早筛早诊等健康观念有待提升,就地诊疗意愿不强等问题,滦州市卫健委、滦州市人民医院联合多方力量迅速进行了战略性调整。通过早筛早诊提升了居民的筛查意识,通过加强学科建设完善了紧密型县域医共体,提升了对多种疾病全病程全生命周期的诊疗服务能力,让患者在当地医院就能得到较好的医疗服务。

  我国高度重视癌症筛查与早诊早治工作,2015年国家卫健委等16部门联合印发《中国癌症防治三年行动计划(2015—2017年)》,提出“推广癌症筛查及早诊早治策略,以肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、宫颈癌、鼻咽癌为重点,扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面”。2019年国家启动实施健康中国癌症防治行动,印发《健康中国行动—癌症防治实施方案(2019—2022年)》,将“早诊早治推广行动”作为八大行动之一,提出“健全癌症筛查长效机制”“试点开展癌症机会性筛查”“引导高危人群定期接受防癌体检”等任务要求。

共识指导提高基层筛查能力

  肺癌筛查是实现肺癌早诊早治,提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施,由于各地经济水平发展不一致、医疗资源参差不齐,许多县域医院无法长期规范地管理肺结节与诊治肺癌患者,提高县域医务工作者的肺结节管理水平与肺癌诊治能力,最大可能地实现肺结节管理与肺癌诊治规范化迫在眉睫。由中华医学会呼吸分会肺癌学组牵头,中国县域肺癌筛查共识专家组在总结县域肺癌筛查、肺结节管理经验的基础上广泛听取多学科专家的意见,参考国内外已有的指南共识制定并发布了2020年版《中国县域肺癌筛查共识》(简称“筛查共识”),旨在为提高我国县域医院医生肺癌筛查与肺结节管理能力提供参考,王辰院士任编写专家组主任委员。

     对于肺癌筛查人群和筛查方法,筛查共识建议使用《肺癌筛查问卷》采集受试者年龄、吸烟及油烟接触史、职业环境暴露史、既往病史与家族史等,根据采集的信息评估肺癌风险。肺癌高危人群定义为年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者:吸烟≥20包/年(或400支/年),或曾经吸烟≥20包/年(或400支/年),且戒烟时间小于15年;有环境或高危职业暴露史如石棉、铍、铀、氡等接触者;合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。对于肺癌高危人群优先推荐进行肺癌筛查。肺癌中危人群为年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者:被动吸烟≥20年;接触烹饪油烟≥20年,对于肺癌中危人群,推荐进行肺癌筛查。肺癌低危人群为年龄小于40岁或大于80岁,或年龄40~80岁但不具有任何一项危险因素,对于肺癌低危人群,不推荐进行肺癌筛查。

  筛查共识介绍影像学技术、肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查、呼吸内镜技术等是肺癌的评估和筛查手段,目前国内外指南共识推荐的常规肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT(LDCT)检查,不推荐胸部X线片作为肺癌筛查的常规方法。LDCT与胸部X线片相比,胸部LDCT扫描可显著提高肺癌的早期检出率、生存率,降低肺癌的病死率。PET-CT目前不推荐常规使用PET-CT进行肺癌筛查,但对于高度可疑恶性的肺结节患者,PET-CT可推荐用于术前分期。常用的肺癌相关肿瘤标志物在早期肺癌检测中灵敏度低,不建议用于常规的肺癌筛查,但如果在随访阶段发现肺癌相关肿瘤标志物进行性增高,应警惕肺癌的可能性。

  我国各地经济水平发展不一致、医疗资源参差不齐,对于县域医院而言,仅仅依靠当地的资源很难做到长期的规范化诊疗。筛查共识认为综合性大型公立医院与县域医院建立上下联动的专病联盟,对肺结节、肺癌进行分级管理与诊治非常必要,筛查共识对不同级别学科在肺癌筛查过程中的分工进行了推荐:一、部属医院负责肺癌筛查规范的制定,疑难肺结节/肺癌综合诊治、并发症与合并症综合评估处理、肺结节/肺癌临床研究开展、向下转诊、对下级医院培训和技术指导、肺结节/肺癌规范化管理质控、健康宣教、戒烟咨询、康复指导等工作。二、省市级医院负责高危、中危人群筛查(肺癌筛查问卷)、肺结节/肺癌综合诊治、并发症与合并症综合评估处理、肺结节/肺癌临床研究开展、向下向上转诊、培训县域医院医生、健康宣教、戒烟咨询、康复指导等工作。三、(县域)县级医院负责高危、中危人群筛查(肺癌筛查问卷)、肺结节/肺癌初级诊治、并发症与合并症综合评估处理、向下向上转诊、健康宣教、戒烟咨询、康复指导等工作。四、(县域)乡镇卫生院负责高危、中危人群筛查(肺癌筛查问卷)、随访期管理、向上转诊、健康宣教、戒烟咨询、居家护理等工作。

  国家卫健委表示,将按照健康中国癌症防治行动的有关要求,不断完善重点癌症筛查与早诊早治指南,加强癌症筛查的规范化管理,在机会性筛查试点工作基础上,进一步健全癌症筛查长效机制,加快推进癌症早诊早治策略在更大范围内推广,切实遏制癌症危害,维护人民群众生命健康。