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系统性红斑狼疮治疗需要实现“双达标 2021-09-24 08:53:21

系统性红斑狼疮治疗需要实现“双达标”

——访北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授

文图/《中国医药导报》  主笔   潘  锋

  5月10日是第18个世界狼疮日,在世界狼疮日到来之际,由中国康复医学会风湿免疫康复专业委员会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心主办,葛兰素史克提供支持的我国首批“中国系统性红斑狼疮规范诊治中心”(简称“SLE中心”)建设项目在北京正式启动。国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心主任、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授在接受采访时说,系统性红斑狼疮(SLE)作为一种系统性自身免疫病其诊断和治疗均有一定的复杂性,SLE中心将在《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》的指导下整合筛查、系统检查、诊断、治疗、随访的规范化流程,通过制定标准化诊疗路径,以点带面提升分级诊疗能力,帮助更多的SLE患者实现治疗的“双达标”。

SLE造成多器官损害

  曾小峰教授说,SLE是一种系统性自身免疫病,以全身多系统和脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特征,调查数据显示,我国SLE患病率为70/10万~100/10万,居世界第二位,患病人群超过100万且主要集中在育龄女性。如不及时治疗SLE将会造成受累脏器的不可逆损害,导致肾脏、心血管、肺、消化系统、血液系统、血管、眼部等多器官或组织的损伤,最终致患者死亡。我国SLE出现狼疮肾炎的比例高达47.4%,另有神经精神狼疮、肺动脉高压等脏器受累表现,病情较其他种族的SLE更为严重,一直是SLE风湿免疫科医师必须面对的挑战。

  曾小峰教授说,伴随学科的发展我国SLE患者的预后已有了显著改善,患者5年生存率提升至90%以上,但SLE患者的临床缓解和完全缓解率分别仅为3.2%和2.8%,近60%患者病情持续活动或疾病反复复发。由于SLE发病会损伤身体的各个器官,而每个患者受损的器官不同,因此首发症状也不同,所以没确诊之前SLE患者分布在血液科、皮肤科、肾脏科、神经科等科室,易被误诊为其他疾病。我国SLE患者一般从发病、有症状到最后确诊平均被耽误约一年,中国系统性红斑狼疮研究协作组数据库(CSTAR)已纳入超过3万例患者,最新CSTAR研究数据显示SLE始发症状皮肤黏膜占59.9%、关节炎占55.4%、血液系统受累占38%、狼疮肾炎占34.9%、中枢神经系统狼疮占5.4%。另有研究显示,约40%的SLE患者在第一年出现器官损害,50%的患者发病5年内发生永久性器官损害,关节痛或关节炎是SLE最常见的临床表现之一,约90%的患者在其病程的不同阶段出现关节痛或关节炎,60%~80%的SLE患者可有肾脏受累的临床征象,表现有蛋白尿、血尿,或伴肾功能不全即狼疮性肾炎,感染、神经精神狼疮、狼疮肾炎是患者死亡的前三位原因。对于SLE来说如果不能很好地控制早期脏器损伤,患者的愈后都是不好的,因此早期诊断,达标治疗对于改善SLE长期预后十分重要。

  曾小峰教授介绍,激素是治疗SLE的基础用药,临床应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化治疗方案,使用可控制疾病所需的最低剂量激素。有研究发现我国高达85.7%的SLE患者接受激素治疗,其中61.7%的患者激素使用剂量每天超过7.5毫克。使用剂量越大、时间越长,患者器官损害风险就会越高,而激素减量过程中容易出现病情反复造成器官的进一步损害,临床实践中可以发现约80%的患者在停用激素疾病复发,长期大剂量使用激素等药物带来的多种副作用不仅严重影响了患者的生活质量,而且显著抑制了患者的免疫功能,增加了感染和死亡风险,SLE给患者和家庭带来巨大痛苦和沉重的经济负担。

实现治疗“双达标”

  曾小峰教授特别指出,我国SLE规范诊疗水平尚有待提升。一是风湿免疫专科医生数量不足,目前很多三级医院还没有风湿免疫专科,很多患者首诊都会根据自己的症状选择在不同的科室就医,导致SLE早期患者漏诊误诊情况比较普遍;二是我国SLE治疗还很不规范,基层医生对《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》(简称“指南”)提出的达标治疗概念模糊,不同地区差别、城乡差别、同一地区不同级别医院的差别都需要通过遵循指南来弥合。近年来SLE治疗国内外取得了很多进展,通过及时更新指南、推广指南才能与跟国际接轨,帮助医生更好地早期发现和有效治疗SLE,改善患者愈后。三是患者随访和管理不规范,这也不利于疾病的整体诊治与康复,同样给SLE早筛早诊与长期规范治疗和达标治疗带来了挑战。

  曾小峰教授介绍,中国SLE患者的临床表型与国外差别较大,为提高规范化诊疗水平需要根据中国国情制定SLE诊疗指南,为此中华医学会风湿病学分会、国家皮肤病与免疫疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组联合牵头发起制定了《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》,指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价(GRADE)分级体系、国际实践指南报告标准(RIGHT)等国际标准,吸收了大量循证医学证据并根据中国特点制定。指南从上百个问题中选取临床医生最感兴趣、最具普遍性的12个问题,对诊断、评估、治疗原则、药物选择、跟国际接轨的新疗法等进行了解答,旨在提高SLE诊疗的科学性,用最新证据为中国患者诊治提供最新方案,以患者为中心提高医疗服务质量。

  指南强调,SLE的治疗原则是早期、个体化治疗,最大程度地延缓疾病进展,降低器官损害,改善预后。早期较高的疾病活动度会增加患者发生器官损害和死亡的风险,SLE治疗的短期目标为控制疾病活动、改善临床症状,达到临床缓解或可能达到的疾病最低活动度,早诊早治有利于控制疾病活动,改善患者预后。指南认为,复发是SLE常见的临床特点,有研究显示SLE在4年内总复发风险为60%。复发是疾病活动度明显增加的标志,也是导致器官损害和不良预后的主要原因,因此SLE治疗的长期目标是预防和减少复发,减少药物不良反应,预防和控制疾病所致的器官损害,实现病情长期持续缓解,降低病死率,提高患者生存率和生活质量。

     国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心秘书长、北京协和医院风湿免疫科副主任李梦涛教授介绍,尽管SLE现在已经是可以得到很好的控制一种疾病,但SLE目前还不能根治,要进行长期的慢病管理,一旦患者出现病情活动或复发就要采取积极的措施来控制疾病进展。临床上可以看到很多病人因为早期治疗效果比较好就停止了治疗,结果病情复发后得不到控制很快发展到很严重的程度,因此早期治疗、规范诊治非常重要,全病程慢病管理非常重要。

  李梦涛教授介绍,从风湿免疫病角度来讲达标是借鉴了大家熟知的高血压、糖尿病的达标理念,SLE治疗之所以要强调达标是因为治疗达标后疾病将不会对身体造成进一步损害,达标治疗理念已在国际风湿免疫学界形成共识。“双达标”的概念分为短期达标治疗和长期达标治疗,“双达标”的短期达标就是首先要把SLE病情活动性控制住,包括把症状和血液指标等控制好;“双达标”长期达标目标是控制和减少远期脏器损伤,其中既包括SLE疾病活动性造成的脏器不可逆损伤,也包括使用药物导致的脏器损伤,如为了控制病情长期服用较大剂量的激素可能会导致股骨头坏死。“双达标”理念有助帮助患者更好地控制疾病,即短期内以每天7.5毫克以下的低激素剂量控制疾病活动,长期实现延缓器官损伤进展,降低死亡率。

  李梦涛教授说,实现“双达标”需要规范诊治与合理用药。SLE治疗过程中一方面医生和患者都希望达标越快越好,越快对身体的影响越小,但另一方面欲速则不达,快就需要加强激素、免疫制剂的治疗,但两种药物副作用也会越大,所以达标的时间应该有一个平衡点。治疗达标后需要在不让疾病复发的前提下逐渐减少药物剂量和种类,目的是维持持续达标和不复发并在这个前提下减少激素用量甚至停用激素。李梦涛教授强调,控制SLE应该像控制糖尿病和高血压一样,不仅需要更早期的诊断,而且要在短期内把疾病控制好,长期维持持续达标和减少复发,这样患者才会生活得更幸福。

SLE中心项目启动

  曾小峰教授说:“今年全国‘两会’《政府工作报告》提出扩大国家医学中心和区域医疗中心建设试点,加强全科医生和乡村医生队伍建设,加快建设分级诊疗体系。SLE中心项目的启动是加快落实国家战略部署的重要体现,我们将积极推进建立中国免疫疾病临床研究可持续发展模式,提升SLE患者整体生活质量。”

  曾小峰教授介绍说,国家高度重视自身免疫性疾病的诊疗工作,为加强医学科技创新体系建设,优化临床医学研究组织模式,加快推进卫生与健康领域技术创新与成果转化,科技部、国家卫生健康委、中央军委后勤保障部、国家药监局于2019年5月发布了《第四批国家临床医学研究中心依托单位名单》,其中包括国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,北京协和医院作为牵头单位是SLE中心建设、运行和日常管理的责任主体。SLE中心面向我国免疫疾病防治需求,以临床应用为导向,以医疗机构为主体,以协同网络为支撑,是开展集临床研究、技术创新、学术交流、人才培养、国际合作等于一体的国家科技建设基地。SLE中心的任务是针对SLE、类风湿关节炎及过敏性疾病,在现在工作基础及风湿病大数据平台的基础上完成四级协同创新网络与大数据平台建设,开展病因与预防研究,实施临床与治疗研究,推进转化与推广研究。

  曾小峰教授介绍,2019年10月国家卫生健康委发布《综合医院风湿免疫科建设与管理指南》,该指南提出开展风湿免疫疾病诊疗相关服务的综合医院应当加强科室建设,具备条件的三级综合医院原则上应当设立独立科室,科室名称统一为风湿免疫科;鼓励有条件的二级综合医院和其他类别的医疗机构设立独立的风湿免疫科;各级卫生健康行政部门应当重视区域内风湿免疫疾病诊疗服务体系建设,组织辖区内诊疗能力强的有关综合医院牵头组建医联体,支持开展相关技术培训和业务指导,辐射带动区域内风湿免疫疾病诊疗服务网络建设,构建分级诊疗和全流程服务管理体系。

  李梦涛教授介绍,SLE中心项目得到了得来自国内的众多SLE领域知名专家组成的专家委员会的全力支持,SLE中心将以《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》为指导,整合筛查、系统检查、诊断、治疗、随访的规范化流程,通过指南巡讲中国行、规范诊治小视频、远程医疗或多学科协作、建立患者社群和科普讲座等形式,不断扩面下沉,提高全国不同等级医院的SLE诊疗规范化水平,助力更多的患者实现治疗“双达标”,帮助他们走出长期使用大剂量激素治疗的困境,延缓器官受损进展,提高生活质量,实现疾病长期缓解。

  SLE中心项目计划为期三年,通过打造百家系统性红斑狼疮规范诊治中心网络促进SLE治疗“双达标”,预计今年将在24个省、自治区、直辖市完成42家SLE规范诊治中心建设,覆盖北京市、上海市、广东省、江苏省等地区。规范诊治中心是一种高度组织化管理的风湿免疫病患者的医疗模式,为患者提供基于循证医学证据的规范化诊治,包括高质量、标准化、效价比适宜的医疗措施。同时将从规范诊治中心里面筛选和打造12家规范诊治示范中心,规范诊治示范中心专业化程度更高,在医、教、研三方面达到了评审的高级标准,能够对重症和疑难病患者进行诊治,同时作为该地区风湿免疫病医疗资源中心产生区域辐射影响,引领所在地区风湿免疫病防治工作。

  李梦涛教授表示,中国有超过100万的SLE患者,超过500万类风湿患者和400多万强直性脊柱炎患者,共计约有2亿多风湿免疫病患者,要解决这么多风湿病患者的治疗问题仅靠每个省市的几家三甲医院的风湿免疫科医生是远远不够的,还需要地级市、县级医院等基层医疗机构有能力诊疗风湿免疫病。SLE中心将加强主中心与分中心联动和团队与人才培养,确保患者流转不流失,通过相互协同最终实现将SLE规范诊治策略下沉到基层目标,解决我国SLE诊疗中的堵点和难点问题,从根本上实现SLE等所有风湿免疫病诊治规范化。

  “以前SLE治疗缺医少药,患者和部分医生认为只有激素有效,但事实上现在治疗SLE有了靶向药物,也有了免疫制剂,有的药物也进入了医保。我们再也不想看到患者在这家医院说这样治,那家医院说那样治的状况了,所以规范用药、用‘对’的药、解决药物不良反应成了当务之急,SLE就是实现规范化、省、市、县诊疗均质化的有力抓手。”李梦涛教授说。

  曾小峰教授表示:“SLE中心的建设是响应国家第十四个五年规划以及《关于综合医院风湿免疫科建设与管理指南》号召的重大举措,SLE中心的建设将有力地推动学科发展,重塑疾病概念和认知,改善国内专科医生诊疗水平不足等现状,通过完善及拓展‘十家区域级中心、百家省级中心、千家地市级中心、万家社区级临床研究卫星单位’四级协同创新网络平台,努力到2023年建成150家SLE规范诊治中心。”

  曾小峰教授说:“在‘十三五’深化医药卫生体制改革中CSTAR通过多年建设健全完善了互联网大数据技术,我们提倡的‘一市一科一中心’机制,即要求所有三级医院都要建立风湿免疫科,二级有条件的二级医院也要建立风湿免疫科的主张得到了国家卫生健康委的认可,SLE规范化诊治将是我们持续不懈追求的目标,我们将通过一系列举措推进指南、共识、建议的落地。”曾小峰教授最后强调,SLE十分复杂,与风湿、免疫、神经系统、呼吸系统、血液系统都相关,SLE可造成多个器官和系统受累发生病变,未来需要更多的多学科交叉合作共同提高我国SLE诊治水平。

专家简介

  曾小峰,教授,主任医师,博士生导师,现任国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心主任、北京协和医院风湿免疫科主任。长期从事系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等风湿免疫性疾病的诊疗与科研工作,积累了丰富临床经验,完成多项国家级及部级科研课题,多项研究填补空白。中华医学会风湿病学分会前任主任委员、中国医师协会风湿免疫科医师分会会长,中国系统性红斑狼疮研究协作组(CSTAR)和国家风湿病数据中心(CRDC)负责人。